I declare that the statements in this application (including, whenever applicable, the medical questionnaire), whether or not in my own handwriting, are true complete and have been given with the knowledge that an incorrect or incomplete answer may result in the insurance being cancelled. I agree that this declaration together with the statements (if any) made or to be made to the Medical Examiner and signed by me and which shall be deemed to be part of this declaration shall be the basis of the proposed contract of insurance, according to the terms of Article 974 paragraph 2 of the Lebanese Code of Obligations and Contracts. I hereby irrevocably authorize any doctor or other person who may be in possession of or hereafter acquire information concerning my health to disclose such information to MDMEDICINE, and I agree that this authority shall remain in force after my death as well as prior thereto.

أصرح بأن جميع الأجوبة الواردة في هذا الطلب ( بما فيها التصريح الطبي عند الاقتضاء ) أكانت بخط يدي أم لم تكن هي صحيحة وكاملة، مع العلم بأن أية اجابة مني غير كاملة أو مغلوطة أو أي كتم معلومات تؤدي إلى إلغاء التأمين، كما أنني أوافق على أن هذا التصريح مع الأجوبة (إن وجدت) المعطاة أو التي ستعطى إلى الطبيب الفاحص والتي تكون موقعة من قبلي. تعتبر جزءاً من هذا التصريح، كما أنها تتخذ أساساً لعقد الضمان المطلوب وفقاً لأحكام المادة ٩٧٤ – فقرة ٢ من قانون الموجبات والعقود اللبناني، وأني بهذا، أجيز بصورة غير قابلة للنقض، لأي طبيب أو أي شخص آخر لديه معلومات عن حالتي الصحية، أو قد يحصل على معلومات كهذه، أن يصرح عنها MDMEDICINE. كما أوافق على أن تظل هذه الإجازة سارية المفعول قبل وفاتي وبعدها.